Solicitud de inscripción para miembros activos y temporales.
Solicitud de inscripción para miembros esidentes.
Solicitud de Inscripción para Miembros Activos y Temporales
Datos Personales
Nombres:
    
Apellidos:
    
Sexo:
  
Fecha Nac.:
  
Lugar Nac.:
  
Dirección Postal:
  
Ciudad:
  
Estado:
  
Teléfono:
  
E-Mail:
  
Educación
Universidad de Pregrado:
       años al
Postgrado Especialidad:
      años al
Práctica hospitalaria pública:
    
Entrenamiento Ecosonográfico  
Cursos (entidad)
      Duración meses
Cursos (entidad)
      Duración meses
Experiencia Ecográfica
Entidad:
       Duración meses
Entidad:
       Duración meses
Area de Interés:
  
Otra:
  
Idioma aparte del Español.
Lectura:
 
Conversación:
  
Colégio Médico al cual pertenece:
    
Sociedades médicas a las cuales pertenece:
    
Otras afiliaciones a organizaciones:
    
Publicaciones o docencia en Ultrasonografía:
    
N° depósito:
   *    
A través de la presente, manifiesto mi deseo de asociarme a la AVUM y certifico que los datos arriba presentados son ciertos. Autorizo a la AVUM a verificarlos y a solicitar la documentación que los respalda. La AVUM se reserva el derecho de cancelar su inscripción, sin restitución alguna, de comprobarse falsedad en los datos suministrados.
Fecha:
  
Cédula de Identidad N°
  

La comisión de Credenciales de la AVUM procesará esta solicitud de inscripción y recomendará la clasificación del miembro a la mayor brevedad; informará igualmente el puntaje de créditos de AVUM, así como también los criterios de puntuación.
La cuota de inscripción incluye una subscripción anual a la revista semestral, el registro en el directorio, envío de comunicaciones y descuentos en los eventos y publicaciones de la AVUM.

Realize antes de enviar esta solicitud un deposito por Bs. 200,00 en el Banco de Venezuela Cuenta Corriente N° 0102 0140 31 0000003609 a nombre de AVUM como cuota anual y coloque el N° de depósito en el campo correspondiente.

Enviar copia del depósito con todos sus datos (nombre completo, teléfonos, CI. dirección, e-mail, especialidad, cursos de ultrasonido y demás documentos que respalden su experiencia ecográfica a: 

Clinica Leopoldo Aguerrevere. III Piso 302. Final Avenida Manaties. Terrazas del Club hípico. Parque Humboldt. Caracas. Telefono : 0212 9752552

A la vuelta del correo recibirá su credencial de la AVUM y su clasificación de miembro.